Hướng dẫn thực hành của ESPEN: Dinh dưỡng lâm sàng trong ung thư

Maurizio Muscaritolia, Jann Arendsb, Patrick Bachmannc, Vickie Baracosd, Nicole Barthelemye, Hartmut Bertzf, Federico Bozzettig, Elisabeth Hüttererh, Elizabeth Isenringj, Stein Kaasak, Zeljko Krznaricl, Barry Lairdm, Maria Larssonn, Alessandro Lavianoa, Stefan Mühlebacho, Line Oldervollp, Paula Ravascoq, Tora S. Solheimr, Florian Strassers, Marian de van der Schuerent,u, Jean-Charles Preiserv, Stephan C. Bischoff, Quyen TCx, Thu NNx.
Dựa trên
Arends J, Bachmann P , Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, Fearon K, Hütterer E,  Isenring E, Kaasa S, Krznaric Z, Laird B, Larsson M, Laviano A, Mühlebach S, Muscaritoli M, Oldervoll L, Ravasco P, Solheim TS, Strasser F, de van der Schueren M, Preiser JC. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin. Nutrition 36:11-48, 2017
Cơ quan, tổ chức
a Department of Translational and Precision Medicine University La Sapienza, Rome, Italy
b Department of Medicine I, Medical Center – University of Freiburg, Faculty of Medicine, University of Freiburg, Germany
c Centre Regional de Lutte Contre le Cancer Leon Berard, Lyon, France
d Department of Oncology, University of Alberta, Edmonton, Canada
e Centre hospitalier universitaire, Liege, Belgium
f Department of Medicine I, Medical Center – University of Freiburg, Faculty of Medicine, University of Freiburg, Germany
University of Milan, Milan, Italy
Division of Oncology, Department of Medicine I, Medical University of Vienna, Austria
j Bond University, Gold Coast, Australia
Norwegian University of Science and Technology, Trondheim, Norway
University Hospital Center and School of Medicine, Zagreb, Croatia
Institute of Genetics and Molecular Medicine, University of Edinburgh, Edinburgh, UK
Karlstad University, Karlstad, Sweden
University of Basel, Basel, Switzerland
p Center for Crisis Psychology, University of Bergen, Norway/Department of Public Health and Nursing, Faculty of Medicine and Health Sciences, The Norwegian University of Science and Technology (NTNU), Trondheim, Norway
q Faculty of Medicine, University of Lisbon, Lisbon, Portugal
r Cancer clinic, St.Olavs hospital, Trondheim university hospital
Department of clinical and molecular medicine, Norway; Faculty of Medicine and Health Sciences, Norwegian University of Science and  Technology
Oncological Palliative Medicine, Clinic Oncology/Hematology, Dept. Internal Medicine and Palliative Center, Cantonal Hospital St. Gallen, Switzerland
HAN University of Aplied Sciences, Nijmegen, the Netherlands
u Wageningen University and Research, Wageningen, the Netherlands
 vErasme University Hospital, Universite Libre de Bruxelles, Brussels, Belgium
 wDepartment for Clinical Nutrition, University of Hohenheim, Stuttgart, Germany
xDepartment of Clinical Nutrition and Dietetics, National Institute of Nutrition, Hanoi, Vietnam
 
Tóm tắt
Tổng quan: Hướng dẫn thực hành này dựa trên những hướng dẫn khoa học hiện hành về dinh dưỡng cho người bệnh ung thư.
Phương pháp: Các hướng dẫn của ESPEN đã được rút ngắn và chuyển thành các biểu đồ để sử dụng dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng. Hướng dẫn thiết thực dành cho tất cả các chuyên gia bao gồm bác sĩ, dinh dưỡng viên và điều dưỡng làm việc với người bệnh ung thư.
Kết quả: Tổng số 43 khuyến nghị được trình bày kèm theo các bình luận ngắn về việc quản lý dinh dưỡng và chuyển hóa của người bệnh ung thư. Các khuyến nghị liên quan đến bệnh được đặt trước các khuyến nghị chung về chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh ung thư.
Kết luận: Hướng dẫn thiết thực này cung cấp hướng dẫn cho các đơn vị chăm sóc sức khỏe tham gia vào việc quản lý người bệnh ung thư để tối ưu chăm sóc dinh dưỡng.
Từ khóa
Ung thư, Suy mòn, Suy dinh dưỡng, Suy giảm khối cơ, Chán ăn, Phẫu thuật, Xạ trị, Hóa trị
Các chữ viết tắt
BMI (body mass index): Chỉ số khối cơ thể
EN (enteral nutrition): Dinh dưỡng đường ruột
ERAS (enhanced recovery after surgery): Tăng cường hồi phục sau phẫu thuật
GI (gastrointestinal): Ống tiêu hóa
HMB:  β-Hydroxy- β -methyl butyrate
HSCT (hematopoietic stem cell transplantation): Cấy ghép tế bào gốc tạo máu
NSAID (Non-steroidal anti-inflammatory drug): Thuốc chống viêm non-steroid
ONS (oral nutritional supplements): Bổ sung dinh dưỡng đường miệng
PEG (percutaneous endoscopic gastrostomies): Mở thông dạ dày qua da
PN (parenteral nutrition): Dinh dưỡng tĩnh mạch
RCT (randomized controlled trial): Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên
REE (resting energy expenditure): Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ
RIG (radiologically inserted gastrostomies): Đặt sonde dạ dày qua da dưới hướng dẫn của X quang
TEE (total energy expenditure): Tổng năng lượng tiêu hao
THC: Tetrahydrocannabinol.
Đặt vấn đề
Các bệnh ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trên toàn thế giới và ca mắc mới dự kiến sẽ tăng lên đáng kể trong những thập kỷ tới. Suy dinh dưỡng là một đặc điểm phổ biến ở người bệnh ung thư và là hậu quả của cả khối u và các phương pháp điều trị. Suy dinh dưỡng tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống và độc tính điều trị, và ước tính có tới 10-20% người  bệnh ung thư chết do hậu quả của suy dinh dưỡng chứ không phải do khối u. Vì vậy, dinh dưỡng đóng vai trò cốt yếu trong tiếp cận chăm sóc người bệnh ung thư đa mô thức. Các bằng chứng mạnh mẽ đã chỉ ra rằng những vấn đề dinh dưỡng nên được tính đến kể từ thời điểm chẩn đoán ung thư, trong suốt quá trình chẩn đoán và điều trị, và nên song song với quá trình điều trị ung thư. Tuy nhiên, trên toàn thế giới, suy dinh dưỡng liên quan đến ung thư phần lớn vẫn chưa được phát hiện, thiếu sự đánh giá và thiếu sự can thiệp trong thực hành lâm sàng. Các hướng dẫn dựa trên bằng chứng này được phát triển để chuyển thể các bằng chứng y học tốt nhất và quan điểm của các chuyên gia thành các lời khuyên gợi ý cho các nhóm làm việc đa mô thức, nhằm xác định, phòng ngừa và điều trị các yếu tố giúp đảo ngược tình trạng suy dinh dưỡng ở người bệnh trưởng thành bị ung thư.
Phương pháp
Hướng dẫn thực hành này bao gồm 43 khuyến nghị và dựa vào những hướng dẫn của Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism-ESPEN) cho  người bệnh ung thư, phiên bản thực hành (1) và phiên bản khoa học (2). Hướng dẫn nguyên bản được rút gọn bằng cách rút gọn các bàn luận về các bằng chứng và tài liệu thu thập được khi xây dựng nên các khuyến nghị. Các khuyến nghị không thay đổi nhưng phần trình bày nội dung đã được chuyển đổi dưới dạng đồ họa bao gồm các lưu đồ ra quyết định nếu có thể. Khuyến nghị ban đầu được xây dựng dựa trên khung ESPEN cho các khuyến nghị về bệnh cụ thể (3), và các chủ đề được đề cập đã được quyết định sau một số vòng thảo luận và sửa đổi, tìm kiếm các phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống và nghiên cứu so sánh dựa trên các câu hỏi lâm sàng theo định dạng PICO (population, intervention, control, outcomes – quần thể, can thiệp, đối chứng, kết quả). Các bằng chứng đã được đánh giá và hợp nhất để xây dựng các khuyến nghị lâm sàng bằng phương pháp GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation- Phân loại mức độ khuyến cáo, đánh giá, phát triển và lượng giá). Tất cả các khuyến nghị không chỉ dựa trên bằng chứng mà còn phải qua một quá trình đồng thuận, với tỷ lệ % đồng ý. Bất cứ khi nào có thể, các đại diện từ các ngành nghề khác nhau (bác sĩ, chuyên gia dinh dưỡng, điều dưỡng, các thành viên khác) cũng như người thân của người bệnh sẽ tham gia. Các thành viên của nhóm hướng dẫn được ESPEN lựa chọn bao gồm nhiều ngành nghề và lĩnh vực chuyên môn. Quy trình hướng dẫn được ủy quyền và hỗ trợ tài chính bởi ESPEN và Hội Hành động phòng chống ung thư Châu Âu (European Partnership for Action Against Cancer-EPAAC). Bản tóm tắt hướng dẫn và được dùng để phổ biến thông điệp được tài trợ một phần bởi hiệp hội tiêu hóa Châu Âu (United European Gastroenterology- UEG), và đồng thời bởi ESPEN. Để biết thêm chi tiết về phương pháp, hãy xem phiên bản đầy đủ hướng dẫn ESPEN (2) và khung ESPEN cho các hướng dẫn về bệnh cụ thể (3). Hướng dẫn thực hành của ESPEN về “Dinh dưỡng trong ung thư” được cấu trúc theo dạng sơ đồ bao quát toàn bộ các vấn đề dinh dưỡng trong ung thư (Hình 1).
1.         QUAN ĐIỂM CHUNG LIÊN QUAN TỚI ĐIỀU TRỊ VỚI TẤT CẢ NGƯỜI BỆNH UNG THƯ
1.1      Sàng lọc và đánh giá (Hình 2)
1) Nhằm phát hiện các rối loạn dinh dưỡng ở giai đoạn sớm, người bệnh nên được thường xuyên đánh giá khẩu phần, thay đổi cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) bắt đầu ngay khi được chẩn đoán ung thư và được đánh giá lại tùy vào sự ổn định của tình trạng lâm sàng. (Khuyến nghị B1-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: rất thấp; mức độ đồng thuận: mạnh mẽ)
2) Những người bệnh có kết quả sàng lọc bất thường nên được đánh giá khách quan và định lượng về khẩu phần ăn, các triệu chứng ảnh hưởng bởi dinh dưỡng, khối lượng cơ, hoạt động thể chất và mức độ đáp ứng viêm toàn thân. (Khuyến nghị B1-2; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: rất thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận)
1.2      Nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng
3) Tổng năng lượng tiêu hao (TEE) của người bệnh ung thư, nếu không đo được từng cá thể, thì có thể ước tính tương tự như ở người trưởng thành và thường dao động trong khoảng 25-30kcal/kg/ngày (Khuyến nghị B2-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận)
Bàn luận
Chế độ ăn uống không đủ chất dẫn đến suy dinh dưỡng mạn tính. Để duy trì trạng thái dinh dưỡng ổn định, chế độ ăn phải đáp ứng nhu cầu năng lượng của người bệnh, bao gồm tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi (REE), hoạt động thể chất và nhiệt lượng dùng để tiêu hóa thực phẩm (dù ở một lượng nhỏ). Ở người bệnh ung thư, REE được xác định bằng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp- một tiêu chuẩn vàng- đã được cho thấy là không thay đổi, tăng hoặc giảm so với đối chứng không mang khối u (4). Trong một nghiên cứu lớn từ nhóm ở Lundholm (5), khoảng 50% tổng số người bệnh ung thư đang sụt cân có tăng chuyển hóa khi so sánh với các đối chứng tương đồng về hoạt động thể chất, thành phần cơ thể, tuổi tác và lượng sụt cân. Tương tự, ở những người bệnh ung thư mới được chẩn đoán, 47% có tăng chuyển hóa và hiển thị tỷ lệ REE đo được cao hơn so với dự đoán trên mỗi kg khối cơ thể ngoài khối mỡ (fat-free mass) (6). Trong khi REE tăng ở nhiều người bệnh ung thư, khi xem xét TEE, giá trị này có vẻ thấp hơn ở người bệnh ung thư giai đoạn muộn so với giá trị dự đoán ở những người khỏe mạnh mà nguyên nhân chính dường như là do giảm hoạt động thể chất hàng ngày (7, 8). Tóm lại, có vẻ hợp lý khi bắt đầu liệu pháp dinh dưỡng với giả định TEE tương tự như đối chứng khỏe mạnh. TEE có thể được ước tính từ các công thức tiêu chuẩn cho REE và các giá trị tiêu chuẩn cho mức độ hoạt động thể chất (8).
4) Lượng protein khẩu phần nên cao hơn 1g/kg/ngày và nếu có thể thì tới 1,5g/kg/ngày (Khuyến nghị B2-2; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: trung bình; mức độ đồng thuận: mạnh)
Bàn luận
Quá trình tổng hợp protein cơ không bị suy giảm ở người bệnh ung thư. Một số nghiên cứu cho thấy rằng quá trình này không bị suy giảm và vẫn đáp ứng với nguồn acid amin được cung cấp từ chế độ ăn mặc dù số lượng acid amin (protein) cao hơn một chút so với những cá thể trẻ tuổi khỏe mạnh (9). Dữ liệu về chất lượng dinh dưỡng của protein ở người bệnh ung thư còn rất khan hiếm (10-12).
5) Vitamin và khoáng chất được cung cấp với lượng tương tự mức khuyến nghị hàng ngày với người bình thường khỏe mạnh cùng giới và độ tuổi; không khuyến khích sử dụng vi chất dinh dưỡng liều cao nếu không có bằng chứng về sự thiếu hụt rõ ràng (Khuyến nghị B2-4; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: mạnh)
Bàn luận
Ước tính có khoảng 50% tổng số người bệnh ung thư sử dụng các thực phẩm bổ sung (13); phần lớn trong số này là sử dụng các vitamin tổng hợp.
Sự thiếu hụt vitamin D có liên quan đến bệnh ung thư [13] nhưng một phân tích tổng hợp của 40 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã báo cáo rằng việc bổ sung vitamin D kết hợp hoặc không kết hợp canxi không làm giảm kết quả trên xương hoặc các kết quả ngoài hệ xương ở những cá thể sống trong những khu nhà ở cộng đồng không chọn lọc tới trên 15% (15). Các đánh giá tổng quan có hệ thống khác cũng đi đến kết luận tương tự (16) .
Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trên 14.641 đối tượng được bác sĩ bổ sung kết hợp vitamin E (liều 400IU/ngày) và vitamin C (liều 500mg/ngày) trong trung bình 10 năm thì thấy không có hiệu quả gì tới tỉ lệ mắc mới ung thư (17). Ngay cả việc bổ sung vitamin E (liều 400IU/ngày) hay selenium (200mg từ phức hợp selenomethionine) dài ngày cũng đều không có hiệu quả gì trên tỉ lệ mắc mới ung thư tiền liệt tuyến (18).
6) Ở người bệnh ung thư đang sụt cân có kháng insulin, nên tăng tỉ lệ năng lượng từ chất béo hơn so với từ carbohydrate. Điều này giúp tăng đậm độ năng lượng từ khẩu phần và giảm tải glucose máu (Khuyến nghị B2-3; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận)
Bàn luận
Ở những người bệnh kháng insulin, sự hấp thu và oxy hóa glucose của các tế bào cơ bị suy giảm; tuy nhiên, việc sử dụng chất béo vẫn bình thường hoặc tăng lên, do đó cho thấy lợi ích từ việc tăng tỷ lệ chất béo so với carbohydrate. Chất béo được huy động và sử dụng hiệu quả như một nguồn nhiên liệu cung cấp năng lượng cho người bệnh ung thư (19). So với người khỏe mạnh, độ thanh thải chuyển hóa của các chất béo nhũ tương tăng lên ở những người bệnh ung thư cân nặng ổn định và thậm chí tăng nhiều hơn ở những người ung thư giảm cân (20). Hơn nữa, khi thay thế glucose bằng lipid trong dinh dưỡng tĩnh mạch (PN) thì còn có nhiều lợi ích hơn nữa. Nên cố gắng hạn chế nguy cơ nhiễm trùng do tăng đường huyết. Mặc dù tình trạng này được thấy chủ yếu ở những bệnh nhân mắc các bệnh không phải ung thư, nhưng cũng có thể xảy ra ở người bệnh ung thư có kháng insulin.
Chưa có nghiên cứu lâm sàng nào so sánh hiệu quả của các loại chất béo nhũ tương khác nhau trên người bệnh ung thư, do đó vai trò của các nhũ tương này vẫn chưa được xác định rõ ràng.
1.3      Các can thiệp dinh dưỡng (Hình 3)
7) Các can thiệp dinh dưỡng nhằm tăng khẩu phần ăn đường miệng ở những người bệnh ung thư còn có thể ăn được nhưng suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng. Các can thiệp này bao gồm tư vấn chế độ ăn, điều trị các triệu chứng và các vấn đề gây ảnh hưởng tới khẩu phần ăn, hỗ trợ bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng (ONS). (Khuyến nghị B3-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: trung bình; mức độ đồng thuận: đồng thuận)
Bàn luận
Điều trị dinh dưỡng tốt nhất nên được bắt đầu khi người bệnh chưa bị suy dinh dưỡng nặng. Hình thức hỗ trợ dinh dưỡng đầu tiên nên là tư vấn dinh dưỡng nhằm kiểm soát các triệu chứng và khuyến khích sử dụng các thực phẩm giàu protein và năng lượng và các loại dịch dễ dung nạp. Chế độ ăn giàu năng lượng và protein là cách tối ưu để duy trì hoặc cải thiện tình trạng dinh dưỡng. Bổ sung dinh dưỡng đường miệng được áp dụng khi chế độ ăn giàu dinh dưỡng vẫn chưa đạt được mục tiêu. Liệu pháp dinh dưỡng y học được chỉ định nếu người bệnh không thể ăn được đủ (ví dụ dưới 50% nhu cầu trong hơn 1 tuần hoặc 50-75% nhu cầu trong hơn 2 tuần). Nếu cần phải đưa ra một quyết định về nuôi người bệnh thì ưu tiên đường ruột (EN) nếu đường miệng không đáp ứng đủ nhu cầu mặc dù đã có can thiệp dinh dưỡng (tư vấn dinh dưỡng, hỗ trợ bổ sung đường miệng), và nuôi tĩnh mạch nếu hỗ trợ nuôi đường ruột không thể thực hiện được hoặc không khả thi. Dinh dưỡng điều trị ở người bệnh ung thư bị suy dinh dưỡng hoặc nguy cơ suy dinh dưỡng đã được chứng minh là giúp cải thiện cân nặng và khẩu phần ăn, nhưng không có hiệu quả tới sự sống còn của người bệnh (21, 22). Ở người bệnh xạ trị, bằng chứng đã cho thấy hỗ trợ dinh dưỡng giúp cải thiện một số khía cạnh trong chất lượng sống của người bệnh (23), nhưng những hiệu quả này chưa được chứng minh ở người bệnh hóa trị (21, 24).
8) Không nên sử dụng chế độ ăn có tiên lượng làm hạn chế năng lượng khẩu phần với những người bệnh suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng (Khuyến nghị B3-2; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận)
Bàn luận
Không khuyến nghị áp dụng các dạng chế độ ăn mà không dựa vào bằng chứng lâm sàng, không có hiệu quả đã được kiểm chứng và có thể gây nguy hại. Chưa có chế độ ăn nào được biết tới là có khả năng chữa khỏi hoặc phòng ngừa ung thư tái phát. Trong nhiều trường hợp, các luận chứng không dựa trên lý luận khoa học cũng như không có căn cứ vững chắc, thông tin được lấy từ các nguồn không thể kiểm chứng (truyền tai hoặc internet) chứ không phải là các tài liệu đã được bình duyệt (25). Những kiểu chế độ ăn này làm tăng nguy cơ thiếu hụt năng lượng và các chất dinh dưỡng của khẩu phần, cũng như những nguy cơ thiếu hụt vi chất dinh dưỡng cho người bệnh.
Chưa có thử nghiệm lâm sàng nào chứng tỏ hiệu quả của chế độ ăn ketogenic ở người bệnh ung thư (26, 27).  Do tính ngon miệng thấp, chế độ ăn ketogenic có thể dẫn đến thiếu hụt năng lượng khẩu phần, từ đó dẫn tới giảm cân (27). Có một số nghiên cứu quan sát và nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhỏ báo cáo về khả năng dung nạp ở người nhịn ăn  (28, 29), nhưng chưa có bằng chứng về hiệu quả của việc nhịn ăn khi hóa trị, do đó không khuyến nghị áp dụng biện pháp này trước, trong hoặc sau khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư. Nguyên nhân đưa tới khuyến nghị này cũng là bởi những nguy cơ đã được biết tới khi có suy dinh dưỡng do người bệnh có thể đã trải qua giai đoạn đói kéo dài.
9) Nếu cần phải đưa ra quyết định nuôi người bệnh thì khuyến nghị hỗ trợ nuôi đường ruột nếu nuôi đường miệng không đáp ứng đủ nhu cầu bằng các biện pháp can thiệp dinh dưỡng (tư vấn và bổ sung dinh dưỡng đường miệng (ONS), và nuôi tĩnh mạch nếu hỗ trợ nuôi đường ruột (EN) không đủ hoặc không khả thi (Khuyến nghị B3-3; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: trung bình; mức độ đồng thuận: mạnh)
Bàn luận
Ở những người bệnh ung thư không thể ăn, tiêu hóa hoặc hấp thụ thức ăn, can thiệp dinh dưỡng y học giúp ổn định tình trạng dinh dưỡng. Những người bệnh có khối u làm giảm khẩu phần hoặc hạn chế sự di chuyển của thức ăn qua ống tiêu hóa (dạ dày ruột) thì hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột giúp ổn định tình trạng dinh dưỡng (30, 31). Trong trường hợp tổn thương ruột nghiêm trọng do viêm ruột bức xạ, tắc ruột mạn tính, hội chứng ruột ngắn, di căn phúc mạc, hoặc tràn dịch màng phổi do dưỡng chấp, thì có thể duy trì tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh bằng hỗ trợ dinh dưỡng đường tĩnh mạch (32-34).  Các báo cáo đã cho thấy những người bệnh ung thư đầu cổ sử dụng ống thông mũi dạ dày có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với sonde dạ dày qua da mà tỷ lệ thành công vẫn cao (35). Khuyến nghị chỉ tăng mức độ xâm lấn của đường tiếp cận can thiệp dinh dưỡng sau khi đã đánh giá cẩn thận về những bất lợi sinh lý so với ăn đường miệng. Các thực hành lâm sàng, chống chỉ định, các biến chứng và theo dõi với hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột và đường tĩnh mạch không khác nhau giữa người bệnh ung thư với người bệnh mắc các bệnh lành tính (36). Các rủi ro và thiệt hại, cũng như sự vô ích có thể có của dinh dưỡng điều trị phải được cân nhắc dựa trên các lợi ích về sinh lý và hoặc tâm lý có thể xảy ra đối với từng người bệnh và gia đình. Theo nguyên tắc chung, rủi ro của dinh dưỡng tĩnh mạch lớn hơn lợi ích ở những người bệnh có tiên lượng sống dưới 2 tháng.
10) Nếu lượng khẩu phần ăn đường miệng bị giảm nghiêm trọng trong một thời gian dài thì chỉ nên tăng lượng dinh dưỡng (từ đường miệng, đường ruột hoặc đường tĩnh mạch) từ từ trong vài ngày và kết hợp thực hiện các biện pháp phòng ngừa hội chứng refeeding. (Khuyến nghị B3-4; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận)
Bàn luận
Đặc điểm sinh hóa kinh điển của hội chứng refeeding là giảm phosphat máu, nhưng cũng có thể có bất thường về cân bằng natri và dịch thể, thay đổi chuyển hóa glucose, protein và chất béo, thiếu vitamin B1, hạ kali máu và hạ magne máu. Trước và trong khi bổ sung dinh dưỡng, cần thận trọng cung cấp vitamin B1 với liều 200-300 mg hàng ngày cũng như cân bằng các chất vi lượng. Các điện giải sau đây nên được theo dõi và bổ sung nếu cần bằng đường uống, đường ruột hoặc đường tĩnh mạch: kali (nhu cầu khoảng 24 mmol/kg/ngày), phosphate (nhu cầu khoảng 0,3-0,6 mmol/kg/ngày) và magne (nhu cầu khoảng 0,2 mmol/kg/ngày nếu cung cấp qua đường tĩnh mạch hoặc 0,4 mmol/kg/ngày nếu cung cấp bằng đường uống).
11) Ở những người bệnh không có chế độ ăn đủ và/hoặc kém hấp thu không kiểm soát được, khuyến nghị sử dụng hỗ trợ nuôi đường ruột hoặc tĩnh mạch tại nhà với những người bệnh phù hợp. (Khuyến nghị B3-5; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh)
Bàn luận
Việc dừng điều trị dinh dưỡng hoặc quyết định không bắt đầu dinh dưỡng y học ở một người bệnh không thể tự ăn được thường chỉ được xem xét khi người đó trong giai đoạn cuối đời. Các dữ liệu báo cáo đã cho thấy lợi ích của nuôi đường ruột hoặc đường tĩnh mạch tại nhà ở những người bệnh ung thư bị thiếu hụt chế độ ăn kéo dài hoặc kém hấp thu ngay cả trong ung thư giai đoạn cuối, miễn là thời gian sống thêm còn trên vài tuần (37, 38). Thực tế là một số người bệnh ung thư sống sót sau nhiều tháng, thậm chí nhiều năm chỉ với nuôi tĩnh mạch, đó là khoảng thời gian mà bất kỳ người nào nếu không có thức ăn thì sẽ chết đói (32, 39). Điều quan trọng là phải đánh giá khả năng nhận thức và thể chất của người bệnh trước khi bắt đầu nuôi tại nhà bằng đường tĩnh mạch.
1.4      Hoạt động thể chất
12) Duy trì hoặc tăng mức độ hoạt động thể chất ở người bệnh ung thư để hỗ trợ khối cơ, chức năng thể chất và mô hình trao đổi chất. (Khuyến nghị B4-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: cao; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Hoạt động thể chất được dung nạp tốt và an toàn ở các giai đoạn khác nhau của bệnh ung thư và cả những người bệnh ở giai đoạn nặng của bệnh cũng có thể và nên sẵn sàng tham gia vào các hoạt động thể chất (40, 41). Hoạt động thể chất bao gồm những bài tập dưới sự hướng dẫn hoặc tập với cường độ vừa phải tại nhà (50-75% nhịp tim tối đa cơ bản hoặc lượng oxy tối đa tiêu thụ), ba buổi mỗi tuần, mỗi buổi 10-60 phút. Hoạt động thể chất ở người bệnh ung thư có liên quan đến khả năng duy trì hoặc cải thiện đáng kể về sức bền, sức mạnh cơ, chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, lòng tự trọng và giảm mệt mỏi, lo âu (42-44). Với một số người bệnh, các khuyến nghị về hoạt động thể chất nên bao gồm khuyến khích người bệnh đi bộ hàng ngày để giảm nguy cơ teo cơ do ít vận động.
13) Nên cá thể hóa bài tập có đối kháng cùng với các bài tập sức bền để duy trì sức mạnh cơ và khối lượng cơ. (Khuyến nghị B4-2; mức độ khuyến nghị: yếu;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Nói chung, đa phần người bệnh ung thư thường có mức độ hoạt động thể chất thấp, cả việc không hoạt động và điều trị ung thư (45, 46) đều có ảnh hưởng không mong muốn nghiêm trọng đến khối lượng cơ (47).. Một đánh giá có hệ thống gần đây đã kết luận rằng cả các bài tập về sức bền và các bài tập trở kháng đều giúp cải thiện sức mạnh cơ ở nửa trên và nửa dưới cơ thể nhiều hơn so với việc chỉ thực hiện các chăm sóc y tế thông thường, và đã có một số chỉ điểm cho thấy bài tập trở kháng có lẽ hiệu quả hơn trong việc cải thiện sức mạnh cơ so với các bài tập về sức bền (44).
1.5      Dinh dưỡng dược lý và các tác nhân dược lý (Hình 4)
14) Nên cân nhắc sử dụng corticosteroid để làm tăng cảm giác ngon miệng của người bệnh ung thư tiến triển có chán ăn trong một thời gian nhất định (1-3 tuần) nhưng cần lưu ý các tác dụng phụ (ví dụ như suy mòn cơ, kháng insulin, nhiễm trùng). (Khuyến nghị B5-1; mức độ khuyến nghị: yếu;  mức độ bằng chứng: cao; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Trong một đánh giá có hệ thống về các liệu pháp dược lý đối với chứng chán ăn và sụt cân liên quan đến ung thư ở người bệnh người trưởng thành có khối u ác tính không liên quan đến huyết học, Yavuzsen và cộng sự (2005) chỉ tìm thấy hai nhóm thuốc (progestin và corticosteroid) có đủ bằng chứng đầy đủ về hiệu quả và độ an toàn của thuốc kích thích thèm ăn, để hỗ trợ cho việc sử dụng những thuốc này ở người bệnh ung thư. Tác dụng gây ngon miệng của corticosteroid là thoáng qua và biến mất sau vài tuần (48) khi biểu hiện bệnh cơ và ức chế miễn dịch trở nên rõ ràng; kháng insulin là một tác dụng phụ sớm về chuyển hóa, loãng xương là một ảnh hưởng lâu dài. Do những tác dụng phụ này, đặc biệt là với thời gian sử dụng lâu hơn, corticosteroid có thể phù hợp hơn với người bệnh tiên lượng sống ngắn, đặc biệt nếu người bệnh có các triệu chứng khác có thể được nếu sử dụng nhóm thuốc này như có đau hoặc buồn nôn.
15) Nên cân nhắc sử dụng progestin để làm tăng cảm giác thèm ăn ở người bệnh ung thư giai đoạn nặng có chán ăn nhưng cần lưu ý về các tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra (ví dụ: huyết khối). (Khuyến nghị B5-2; mức độ khuyến nghị: yếu;  mức độ bằng chứng: cao; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Progestins (megestrol acetate và medroxyprogesterone acetate) làm tăng cảm giác thèm ăn và tăng trọng lượng cơ thể, nhưng không giúp làm tăng khối nạc và xương; những dược chất này có thể gây liệt dương, chảy máu âm đạo, huyết khối tắc mạch và trong một số trường hợp có thể gây tử vong (49-51).
16) Ở những người bệnh ung thư giai đoạn cuối đang hóa trị và có nguy cơ sụt cân hoặc suy dinh dưỡng, nên bổ sung acid béo omega 3 chuỗi dài hoặc dầu cá để giúp ổn định hoặc cải thiện sự thèm ăn, khẩu phần, khối nạc và trọng lượng cơ thể. (Khuyến nghị B5-7; mức độ khuyến nghị: yếu;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Mặc dù một số đánh giá có hệ thống, như tác giả Dewey và cộng sự (2007), kết luận rằng không có đủ bằng chứng để hỗ trợ khuyến nghị về acit béo omega-3 chuỗi dài trong điều trị suy mòn do ung thư (52), nhưng hai đánh giá gần đây chứng minh rằng acit béo chuỗi dài giúp cải thiện sự thèm ăn, trọng lượng cơ thể, tỷ lệ mắc bệnh sau phẫu thuật, và chất lượng cuộc sống ở người bệnh ung thư có sụt cân (53) và acit béo omega 3 chuỗi dài trên quần thể tương tự trong quá trình hóa trị và/hoặc xạ trị và báo cáo tác dụng có lợi khi so sánh với nhóm đối chứng, nổi bật nhất là trong bảo tồn thành phần cơ thể (53). Điều thú vị là có một số báo cáo về tác dụng bảo vệ của dầu cá đối với các độc tính do hóa trị liệu gây ra như bệnh thần kinh ngoại vi (55, 56).
Khi được bổ sung với liều thông thường, dầu cá và các axit béo chuỗi dài omega 3 hầu hết được dung nạp tốt. Các hiệu ứng nhẹ với ống tiêu hóa đã được báo cáo như mùi vị, dư vị tanh hoặc ợ hơi của cá có thể làm giảm khả năng tuân thủ (57). Gần đây ibrutinib có liên quan đến chứng chảy máu cam ở những người có bổ sung dầu cá; do đó, người bệnh đang dùng ibrutinib nên được tư vấn để tránh bổ sung dầu cá.
Do sự mâu thuẫn trong các tác dụng được báo cáo nhưng với một số thử nghiệm tích cực được công bố trong vài năm qua báo cáo về lợi ích dinh dưỡng, cơ sở lý luận sinh học hợp lý, chỉ có tác dụng phụ nhẹ và không có vấn đề an toàn nghiêm trọng, người ta đã đưa ra khuyến nghị yếu cho việc sử dụng dầu cá và các acid béo omega 3 chuỗi dài.
17) Ở những người bệnh phàn nàn về cảm giác chóng no, sau khi chẩn đoán và điều trị táo bón, thì nên xem xét các thuốc tăng giúp tăng nhu động ruột (prokinetic), nhưng cần lưu ý các tác dụng phụ có thể xảy ra của metoclopramide trên hệ thần kinh trung ương và domperidone trên nhịp tim. (Khuyến nghị B5-8; mức độ khuyến nghị: yếu;  mức độ bằng chứng: trung bình; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Các thuốc đẩy nhanh nhu động ruột (prokinetic) như metoclopramide hay domperidone thúc đẩy làm trống dạ dày và thường được dùng để cải thiện tình trạng chóng no (58). Có 2 thử nghiệm lâm sàng đối chứng đã so sánh metoclopramide với liều 40 hoặc 80mg/ngày so với nhóm chứng ở người bệnh ung thư tiến triển và nôn mạn tính, đã cho thấy sự cải thiện đáng kể về tình trạng buồn nôn nhưng không ảnh hưởng tới sự ngon miệng hoặc khẩu phần ăn (59, 60).
18) Không có đủ dữ liệu lâm sàng nhất quán để khuyến nghị bổ sung acid amin chuỗi nhánh hoặc các acid amin khác hoặc các chất chuyển hóa nhằm cải thiện khối cơ và xương. (Khuyến nghị B5-5; mức độ khuyến nghị: không;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Sự suy giảm protein trong cơ là một dấu hiệu của suy mòn do ung thư và do sự xuất hiện thường xuyên của hiện tượng kháng đồng hóa, giảm sự kết hợp của các acid amin có được từ chế độ ăn. Dữ liệu cho thấy cân bằng protein suy giảm trong suy mòn ung thư, và kháng đồng hóa trong khối cơ có thể được khắc phục bằng cách bổ sung đồng thời insulin và acid amin (61). Tuy nhiên, điều trị insulin dài hạn trước khi đi ngủ không tác động đến khối nạc. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên ở 338 người bệnh bị suy mòn do ung thư, điều trị insulin hàng ngày (liều 0,11 IU/kg/ngày) cùng với các chăm sóc hỗ trợ cơ bản đã làm tăng lượng mỡ toàn thân nhưng không làm tăng khối nạc (62).
β-Hydroxy-β-methyl butyrate (HMB), một chất chuyển hóa từ leucin, với liều dùng thường xuyên 3g/ngày đã được cho là có thể trở thành một chất kháng dị hóa có thể giảm thiểu hiện tượng phá hủy protein. Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn hơn trên 472 người bệnh suy mòn ung thư đã thử so sánh việc sử dụng hỗn hợp HMB, glutamin và arginine đường uống với chế độ ăn phức đối chứng có chỉ số nitrogen tương tự nhưng không thành công do những khó khăn trong việc tuân thủ chế độ như vậy trong 8 tuần; chỉ 37% người bệnh hoàn thành phác đồ và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghiên cứu (63).
19) Không có đủ dữ liệu lâm sàng nhất quán để khuyến nghị dùng thuốc chống viêm không steroid nhằm cải thiện trọng lượng cơ thể ở người bệnh ung thư đang sụt cân. (Khuyến nghị B5-6; mức độ khuyến nghị: không;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) có thể làm giảm giải phóng các protein và cytokine pha cấp của khối u và các mô vật chủ. Bằng chứng hiện có còn quá hạn chế để khuyến nghị NSAID hoặc các thuốc chống viêm khác trong điều trị suy mòn ngoài các thử nghiệm lâm sàng. NSAID có thể cải thiện cân nặng ở người bệnh ung thư bị suy mòn và có một số bằng chứng về ảnh hưởng của chúng đối với hoạt động thể chất, tự báo cáo về chất lượng cuộc sống và các chỉ số viêm (64-66). Nguyên nhân không khuyến nghị sử dụng NSAID với mục đích điều trị suy mòn ngoài các thử nghiệm lâm sàng là dựa trên sự không nhất quán của các thử nghiệm và chất lượng của các thử nghiệm thấp (67), thêm vào đó là các tác dụng phụ nghiêm trọng đã được biết có thể xảy ra của NSAID, mặc dù các tài liệu đã được xem xét cho thấy việc sử dụng trong suy mòn chỉ báo cáo độc tính hầu như không đáng kể (68).
20) Không có đủ dữ liệu lâm sàng nhất quán để khuyến nghị dùng cannabinoids nhằm cải thiện rối loạn vị giác hoặc chán ăn ở người bệnh ung thư. (Khuyến nghị B5-3; mức độ khuyến nghị: không;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Tetrahydrocannabinol (THC) là thành phần tác động lên hệ tâm thần chính của cây cần sa và dạng lưu hành thương mại là dronabinol. Một thử nghiệm ngẫu nhiên ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm với giả dược ở 164 người bệnh mắc bệnh ung thư tiến triển có hội chứng chán ăn-suy mòn, được cung cấp chiết xuất cần sa hay THC với liều cố định 5 mg mỗi ngày trong sáu tuần, đã cho thấy không có sự cải thiện cảm giác thèm ăn hay chất lượng cuộc sống (69). Tuy nhiên, trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thí điểm nhỏ ở những người bệnh bị ung thư giai đoạn tiến triển, kém ăn và thay đổi mùi vị, THC (2,5 mg x 2 lần mỗi ngày) trong 18 ngày giúp cải thiện thụ thể mùi vị trên màng tế bào, cảm nhận mùi vị thức ăn tốt hơn và cải thiện cảm giác thèm ăn trước bữa ăn hơn so với giả dược (70).
Vì vậy, mặc dù dronabinol có thể có khả năng cải thiện thụ thể mùi vị và cảm giác thèm ăn ở người bệnh chán ăn do ung thư, nhưng các bằng chứng còn hạn chế và chưa nhất quán để đưa ra khuyến nghị.
21) Không có đủ dữ liệu lâm sàng nhất quán để khuyến nghị sử dụng steroid đồng hóa làm tăng khối cơ. (Khuyến nghị B5-4; mức độ khuyến nghị: không;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Các tác nhân nội sinh và ngoại sinh đã được nghiên cứu và sử dụng để làm giảm sự mất cơ (sự phân giải protein) hoặc để kích thích tổng hợp protein. Trong số đó, các chất đồng hóa hay steroid đồng hóa được đề cập đến vì chúng bắt chước các hormone sinh dục nam (testosterone và dihydrotestosterone và androstenedione ít mạnh hơn) làm tăng tổng hợp protein. Ở những người bệnh ung thư giai đoạn cuối, người ta đã quan sát thấy mức testosterone tự do thường giảm (71).
Các dạng điển hình của nội tiết tố androgen được tìm thấy ở người bệnh ung thư bao gồm nandrolone decanoate (tiêm tĩnh mạch 200 mg mỗi tuần) và oxandrolone hoặc fluoxymesterone đường uống (20 mg mỗi ngày).
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 37 người bệnh ung thư biểu mô phổi không tế bào nhỏ đang hóa trị, nandrolone decanoate (200 mg mỗi tuần) được so sánh với không có liệu pháp bổ sung nào; nhóm được điều trị bằng nandrolone cho thấy xu hướng ít bị giảm cân hơn (72). Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bao gồm 475 người bệnh suy mòn ung thư so sánh giữa steroid, progestin và fluoxymesterone. Fluoxymesterone (20 mg/ngày) ít gây kích thích thèm ăn hơn so với megestrol acetate (800 mg/ngày) và dexamethasone (3 mg/ngày), trong khi tỷ lệ ngừng thuốc do độc tính là tương tự giữa ba nhóm điều trị (73).
2.         CÁC CAN THIỆP TRÊN TỪNG LOẠI HÌNH NGƯỜI BỆNH CỤ THỂ
2.1      Phẫu thuật (Hình 5)
22) Đối với tất cả người bệnh ung thư đang phẫu thuật để điều trị hoặc để giảm nhẹ, khuyến nghị nên quản lý theo Chương trình tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS); trong chương trình này, mọi người bệnh phải được sàng lọc suy dinh dưỡng và nếu có nguy cơ, người bệnh cần được hỗ trợ dinh dưỡng. (Khuyến nghị C1-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Trong môi trường phẫu thuật hiện nay, người bệnh ung thư trải qua phẫu thuật nên được quản lý trong một Chương trình tăng cường hồi phục sau phẫu thuật (ERAS) nhằm giảm thiểu các stress do phẫu thuật gây nên, duy trì tình trạng dinh dưỡng, giảm biến chứng và tối ưu tỷ lệ hồi phục. Các cấu phần dinh dưỡng của ERAS bao gồm tránh nhịn đói, sử dụng dịch và carbohydrate trước phẫu thuật, và khuyến nghị ăn đường miệng vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Các dữ liệu đã cho thấy khi tất cả người bệnh được tối ưu hóa chăm sóc dinh dưỡng và chuyển hóa như vậy thì đáp ứng chuyển hóa với phẫu thuật có thể được giảm thiểu.
23) Đối với người bệnh phải phẫu thuật lại trong lộ trình điều trị ung thư đa phương thức, khuyến nghị nên quản lý từng đợt phẫu thuật theo chương trình ERAS. (Khuyến nghị C1-2; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Người bệnh đang điều trị ung thư đa phương thức đặc biệt có nguy cơ tiến triển suy giảm dinh dưỡng. Để giảm thiểu suy giảm dinh dưỡng từng bước trong quá trình điều trị ung thư khó khăn này thì cần phải giảm thiểu tác động dinh dưỡng/chuyển hóa của việc phẫu thuật lại và quản lý từng đợt phẫu thuật trong chương trình ERAS.
24) Ở những người bệnh ung thư phẫu thuật có nguy cơ bị suy dinh dưỡng hoặc đã có suy dinh dưỡng, khuyến nghị nên hỗ trợ dinh dưỡng thích hợp cả trong thời gian nằm viện và sau khi xuất viện. (Khuyến nghị C1-3; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: trung bình; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Người bệnh có nguy cơ dinh dưỡng trung bình hoặc nặng (đặc biệt là những người trải qua phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa trên) nên được xem xét hỗ trợ dinh dưỡng thường quy sau phẫu thuật (nếu có thể bằng đường uống hoặc đường ruột) và nên xem xét việc kéo dài hỗ trợ đó khi người bệnh được xuất viện trở về cộng đồng (74, 75).
25) Ở những người bệnh ung thư đường tiêu hóa trên phải phẫu thuật cắt bỏ trong bối cảnh chăm sóc chu phẫu truyền thống, khuyến nghị nên bổ sung dinh dưỡng miễn dịch qua đường miệng / đường ruột (arginine, axit béo n-3, nucleotide). (Khuyến nghị C1-4; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: cao; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Người bệnh ung thư đường tiêu hóa trên với tiên lượng nguy cơ suy dinh dưỡng nặng đã giảm được các biến chứng do được hỗ trợ dinh dưỡng tĩnh mạch trước phẫu thuật (76). Điều đó chứng tỏ là người bệnh ung thư đường tiêu hóa trên được quản lý theo mô hình chăm sóc chu phẫu truyền thống đã giảm được các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật khi được cung cấp “dinh dưỡng điều hòa miễn dịch” qua đường uống/đường ruột trong giai đoạn chu phẫu (77). Thuật ngữ “dinh dưỡng điều hòa miễn dịch” hoặc “dinh dưỡng miễn dịch” dùng để chỉ các sản phẩm bổ sung dinh dưỡng dạng lỏng được làm giàu bằng các chất dinh dưỡng đặc hiệu (arginine, axit béo n-3, nucleotide).
2.2      Xạ trị (Hình 6).
26) Khuyến nghị trong quá trình xạ trị – đặc biệt lưu ý đến xạ trị ở vùng đầu  cổ, ngực và ống tiêu hóa – cần đảm bảo khẩu phần dinh dưỡng đầy đủ chủ yếu bằng cách tư vấn dinh dưỡng cho từng cá thể và/ hoặc bổ sung dinh dưỡng đường miệng, để tránh suy dinh dưỡng, duy trì khẩu phần và tránh gián đoạn xạ trị. (Khuyến nghị C2-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: trung bình; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Xạ trị ở đầu cổ hoặc thực quản gây ra viêm niêm mạc, giảm khẩu phần và sụt cân ở 80% người bệnh (78-89). Tương tự như vậy, xạ trị vùng xương chậu có liên quan đến các triệu chứng GI ở 80% người bệnh (90). Vì những lý do đó, tất cả người bệnh đang xạ trị ống tiêu hóa hoặc vùng đầu cổ phải được đánh giá dinh dưỡng kỹ lưỡng, tư vấn dinh dưỡng đầy đủ và hỗ trợ dinh dưỡng tùy theo các triệu chứng và tình trạng dinh dưỡng nếu cần (23, 91). Nếu phải hỗ trợ dinh dưỡng thì nên thực hiện sớm và nếu năng lượng ăn vào không đủ thì nên cung cấp ONS (80) hoặc EN (79).
27) Khuyến nghị nên tầm soát và quản lý chứng khó nuốt cũng như khuyến khích và giáo dục người bệnh cách duy trì chức năng nuốt trong khi đang hỗ trợ nuôi dưỡng đường ruột. (Khuyến nghị C2-2; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Một nhóm đồng thuận gần đây đã khuyến nghị đánh giá tất cả các người bệnh có nguy cơ khó nuốt trước và trong khi điều trị và đánh giá thường xuyên trong quá trình theo dõi, và tất cả các người bệnh mắc chứng khó nuốt phải được chỉ định các bài tập nuốt có giám sát của chuyên khoa. Do đó, nên thường xuyên đánh giá chứng khó nuốt và tiến hành các biện pháp can thiệp dự phòng cũng như điều trị.
28) Khuyến nghị hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột bằng ống thông mũi-dạ dày hoặc qua da (ví dụ: nội soi mở thông dạ dày qua da (PEG) trong viêm niêm mạc nặng do bức xạ hoặc các khối u tắc nghẽn ở đầu cổ hoặc ngực. (Khuyến nghị C2-2; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Những người bệnh ung thư đầu cổ hoặc ung thư thực quản có tắc nghẽn và những người có tiên lượng viêm niêm mạc miệng hoặc viêm thực quản nặng do bức xạ sẽ có nguy cơ cao bị sụt cân, giảm hoạt động thể chất, mất nước, giảm khả năng dung nạp điều trị và tăng thời gian gián đoạn điều trị. Trong các tình huống rủi ro cao, ví dụ: ung thư hạ hầu nguyên phát, khối u T4, nữ giới hoặc hóa xạ trị đồng thời (92), EN dự phòng (thay vì cho ăn qua đường ruột sau khi tiến triển khó nuốt) có thể duy trì tình trạng dinh dưỡng và tránh gián đoạn điều trị. Một số, chủ yếu là quan sát hồi cứu, đã cho thấy cải thiện về trọng lượng cơ thể và tỷ lệ tái nhập viện, gián đoạn điều trị thấp hơn ở những người bệnh được hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột sớm so với muộn hơn hoặc không được hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột (79, 93). PEG (nội soi mở thông dạ dày qua da) dường như có liên quan đến nguy cơ viêm phúc mạc và tỷ lệ tử vong thấp hơn so với RIG (mở thông dạ dày qua da dưới hướng dẫn của X quang) (94). Khi so sánh PEG với sonde mũi dạ dày thì kết quả duy trì cân nặng là tương đương (95), nguy cơ tuột ống thấp hơn (95) và chất lượng sống tốt hơn (96), trong khi thông mũi dạ dày có liên quan tới ít khó nuốt hơn (95) và cai ống sớm hơn sau khi kết thúc xạ trị (95). Các nguy cơ về viêm phổi và các nhiễm khuẩn khác là tương đương (95).
29) Không khuyến nghị PN như một phương pháp điều trị chung trong xạ trị, trừ khi không thể cung cấp đủ dinh dưỡng bằng đường uống/đường ruột, ví dụ: trong viêm ruột do tia xạ nặng hoặc kém hấp thu nghiêm trọng. (Khuyến nghị C2-6; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: trung bình; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Xạ trị vùng đầu cổ hoặc vùng chậu có liên quan đến các triệu chứng của ống tiêu hóa và giảm cân ở 80% người bệnh (81, 84, 97). Việc sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch được chỉ định nếu dung nạp thức ăn qua đường miệng/đường ruột không đủ để cung cấp lượng năng lượng và chất dinh dưỡng cần thiết. Đó là những trường hợp không dung nạp thức ăn qua đường ruột trầm trọng kéo dài (như buồn nôn, nôn, đau bụng, kém hấp thu hoặc tiêu chảy không thể điều trị được) mà nuôi đường ruột không thể khắc phục được. Suy ruột tiến triển ở khoảng 5% trường hợp (32) và ở những người bệnh này, nuôi tĩnh mạch tại nhà dường như là một lựa chọn điều trị hợp lý có thể ưu việt hơn can thiệp phẫu thuật (98).
30) Dữ liệu lâm sàng còn chưa nhất quán để khuyến nghị sử dụng glutamine trong phòng viêm ruột/tiêu chảy, viêm dạ dày, viêm thực quản do tia xạ hay ngộ độc da. (Khuyến nghị C2-4; mức độ khuyến nghị: không;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Đã có một số bằng chứng về tác dụng có lợi của glutamine đối với chứng viêm niêm mạc do bức xạ và nhiễm độc da. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ báo cáo rằng súc miệng bằng glutamine (16 g/ngày; 17 người bệnh) (99) hoặc glutamine tiêm tĩnh mạch (0,3 g/kg/ngày; 29 người bệnh) (100) khi so sánh với giả dược (natri clorua), cho thấy làm giảm tỷ lệ mắc, mức độ nặng và thời gian của viêm niêm mạc do bức xạ. Glutamine còn liên quan đến tỷ lệ tái phát khối u cao hơn ở người bệnh cấy ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) (101); do đó, khuyến nghị về glutamine cần phải xem xét về độ an toàn và cần được cung cấp những dữ liệu hiệu quả mạnh mẽ hơn (102).
31) Không có đủ dữ liệu lâm sàng nhất quán để khuyến nghị sử dụng probiotic trong giảm tiêu chảy do bức xạ. (Khuyến nghị C2-5; mức độ khuyến nghị: không;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Có một số chỉ điểm cho thấy tác dụng bảo vệ của probiotic, tuy nhiên do sự không đồng nhất của dữ liệu và sự hạn chế về chất lượng nghiên cứu, nên không thể đưa ra khuyến nghị nào. Ngoài ra, sự an toàn của việc sử dụng probiotic phải được đề cập một cách đáng tin cậy, trước khi các sản phẩm này có thể được khuyến nghị cho người bệnh suy giảm miễn dịch (103-105).
2.3      Điều trị ung thư: thuốc điều trị khỏi hay điều trị giảm nhẹ (Hình 7)
32) Trong quá trình điều trị ung thư bằng thuốc, khuyến nghị đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ và duy trì hoạt động thể lực. (Khuyến nghị C3-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: rất thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Giảm cân là một tác dụng phụ phổ biến của các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích và các chất ức chế multikinase đã được báo cáo là dẫn đến suy mòn khối cơ xương (45). Ngoài ra, khối cơ thấp đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ gây độc ở những người bệnh này (106). Thực tế, việc ổn định cân nặng cho người bệnh ung thư ống tiêu hóa và ung thư phổi có liên quan với những cải thiện đáng kể về tỷ lệ sống (107, 108). Cho đến nay vẫn còn rất ít các nghiên cứu cho thấy liệu điều này có được cho là do cải thiện khẩu phần hay do điều trị ung thư đơn thuần.
33) Ở người bệnh đang điều trị bằng thuốc chống ung thư, nếu lượng thức ăn bằng miệng không đủ mặc dù đã được tư vấn và bổ sung dinh dưỡng đường miệng thì nuôi dưỡng đường ruột, hoặc nếu không đủ thì có thể nuôi dưỡng tĩnh mạch. (Khuyến nghị C3-2; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: rất thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Dữ liệu về dinh dưỡng y học cung cấp theo nhu cầu năng lượng trong liệu pháp ức chế tế bào tiêu chuẩn (standard cytostatic therapy) còn rất khan hiếm. Các nghiên cứu so sánh EN với PN cho thấy EN là khả thi và có thể liên quan đến tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính thấp hơn so với PN (109).
34) Không có đủ dữ liệu lâm sàng nhất quán để khuyến nghị bổ sung glutamine trong liệu pháp điều trị nhắm trúng đích hoặc gây độc tế bào thông thường. (Khuyến nghị C3-3; mức độ khuyến nghị: không;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Tác dụng có lợi của việc bổ sung glutamine qua đường uống và đường tiêm đã được báo cáo trên chứng viêm niêm mạc do hóa trị (100), nôn và tiêu chảy (110, 111) và giảm tế bào máu (112). Một đánh giá hệ thống gần đây hơn phân tích 15 thử nghiệm tiền cứu và hồi cứu ở người bệnh ung thư đang điều trị hóa chất, xạ đơn thuần hoặc hóa xạ trị (113) cho thấy tác dụng tích cực của glutamine đường uống đối với viêm niêm mạc ở 11 trong số 15 thử nghiệm này. Tuy nhiên, trong số sáu thử nghiệm tiền cứu và có đối chứng với giả dược, hai thử nghiệm báo cáo lợi ích của glutamine trong khi trong bốn thử nghiệm không quan sát thấy tác dụng nào (113). Xét thấy tính không đồng nhất của những dữ liệu này và thiếu thông tin về ảnh hưởng của glutamine đối với phản ứng của khối u, không có khuyến nghị về việc sử dụng glutamine trong điều trị được đưa ra.
2.4      Điều trị ung thư: Hóa trị liều cao và Cấy ghép tế bào gốc tạo máu
35) Trong quá trình hóa trị tích cực và sau khi cấy ghép tế bào gốc, khuyến nghị duy trì hoạt động thể chất và đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ. Điều này có thể đòi hỏi EN và/hoặc PN. (Khuyến nghị C4-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: rất thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Nhiều người bệnh được chỉ định cấy ghép tự thân và đặc biệt là những người được chỉ định cấy ghép tế bào gốc lại có suy dinh dưỡng tại thời điểm nhập viện. Phương pháp xạ trị / hóa trị liều cao liên quan đến việc điều trị và phổ tác dụng phụ điển hình của các phương pháp này bao gồm buồn nôn, nôn, viêm niêm mạc, tiêu chảy và nhiễm trùng, ảnh hưởng thêm đến khả năng dung nạp thức ăn qua đường miệng và đặc biệt người bệnh giảm cân trong 40 ngày đầu tiên sau khi nhập viện (114). Do đó, người bệnh nên được sàng lọc và đánh giá tình trạng sắp xảy ra hoặc đã suy dinh dưỡng rõ tại thời điểm nhập viện và sau đó theo dõi hàng tuần trong quá trình cấy ghép tế bào gốc tạo máu của người bệnh xem cung cấp đủ chất dinh dưỡng, đủ cho chuyển hóa và hoạt động thể chất hay chưa. Nếu quan sát thấy thiếu hụt thì cần hỗ trợ dinh dưỡng, bao gồm tư vấn, ONS, EN và/hoặc PN, nên thực hiện sớm để tránh hoặc giảm thiểu việc tiếp tục sụt cân và khối lượng tế bào cơ thể.
Dinh dưỡng tĩnh mạch có thể mang lại những lợi ích cụ thể bằng cách thêm một lựa chọn cho việc bổ sung những phức hợp dinh dưỡng. Ở những người bệnh được cấy ghép tủy xương đồng loại cho các khối u ác tính về huyết học, việc giảm tỷ lệ tử vong do bệnh mảnh ghép chống ký chủ cấp tính đã được quan sát thấy với các phác đồ PN có chứa hàm lượng cao các axit béo chuỗi dài (115).
Do có nhiều yếu tố gây ra yếu cơ và mất cơ (như bệnh lý ác tính tiềm ẩn, liệu pháp trước điều trị cấy ghép tế bào gốc tạo máu, sự bất động trong quá trình cấy ghép tế bào gốc tạo máu và các tác dụng phụ của thuốc như corticosteroid), người bệnh nên được khuyến khích và hỗ trợ để thực hiện các bài tập cơ và tăng hoạt động thể chất của họ trước, trong và sau khi cấy ghép tế bào gốc tạo máu (116, 117).
36) Nếu dinh dưỡng bằng đường miệng không đủ, nên ưu tiên EN hơn PN, trừ khi có viêm niêm mạc nặng, nôn khó kiểm soát, tắc ruột, kém hấp thu trầm trọng, tiêu chảy kéo dài hoặc triệu chứng trên ống tiêu hóa của bệnh mảnh ghép chống ký chủ cấp tính. (Khuyến nghị C4-2; mức độ khuyến nghị: yếu;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Dinh dưỡng y học được chỉ định nếu người bệnh không thể được nuôi dưỡng đầy đủ bằng đường miệng. Nếu đường ruột không bị tổn thương nghiêm trọng, EN thường được ưu tiên. Một số nghiên cứu gần đây ủng hộ nuôi EN hơn PN trong cấy ghép tế bào gốc tạo máu dị thân (118). Dữ liệu cho thấy xu hướng ít biến chứng hơn khi sử dụng đường ruột so với PN trong quy trình này, đặc biệt đối với các biến chứng nhiễm trùng (118). Sau khi cấy ghép tế bào gốc tạo máu tự thân, PN sẽ chỉ cần thiết trong một số trường hợp. Sau cấy ghép tế bào gốc tạo máu dị thân, PN sẽ cần thiết thường xuyên hơn và trong thời gian dài vì viêm niêm mạc nhiễm độc nặng, nhiễm trùng ống tiêu hóa, và triệu chứng trên ống tiêu hóa của bệnh mảnh ghép chống ký chủ.
37) Không có đủ dữ liệu lâm sàng nhất quán để khuyến nghị một chế độ ăn ít vi khuẩn cho người bệnh hơn 30 ngày sau khi cấy ghép dị thân. (Khuyến nghị C4-3; mức độ khuyến nghị: không;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Nguy cơ nhiễm trùng do thực phẩm có thể gặp phải do sự ức chế miễn dịch nghiêm trọng, và đôi khi kéo dài do hóa trị gây ra. Trong những năm 1980, việc sử dụng các chế độ ăn neutropenic (là chế độ ăn dành cho người suy giảm khả năng miễn dịch) sau khi cấy ghép tế bào gốc tạo máu được thiết lập như một cách để ngăn ngừa nhiễm trùng từ các sinh vật sống trong đường tiêu hóa (119). Một đánh giá Cochrane trên cơ sở dữ liệu sẵn có từ 619 nghiên cứu về chế độ ăn ít vi khuẩn trong khi đang giảm bạch cầu do hóa trị nhưng kết quả chỉ tìm thấy ba thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng trong số các nghiên cứu này, mỗi nghiên cứu đều có những hạn chế về phương pháp và không có nghiên cứu nào đề cập tới giai đoạn sau giảm bạch cầu (120). Các tác giả kết luận rằng không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng chế độ ăn ít vi khuẩn để ngăn ngừa nhiễm trùng và các hiệu quả liên quan (120).
38) Không có đủ dữ liệu lâm sàng nhất quán để khuyến nghị dùng glutamine trong cải thiện hiệu quả lâm sàng ở người bệnh đang hóa trị liều cao và cấy ghép tế bào gốc tạo máu. (Khuyến nghị C4-4; mức độ khuyến nghị: không;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Một số cơ chất dinh dưỡng, chẳng hạn như glutamine, có thể ảnh hưởng đến cơ chế sinh lý và đã được đề xuất để bảo vệ niêm mạc ruột khỏi tác động của hóa trị và xạ trị tích cực, hỗ trợ phục hồi hệ thống tạo máu và miễn dịch sau các liệu pháp điều trị tế bào, tối ưu hóa cân bằng nitơ và tổng hợp protein cơ, và cải thiện hệ thống chống oxy hóa (121). Một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng so sánh PN bổ sung glutamine với PN không có glutamine ở người bệnh cấy ghép tự thân cho thấy viêm niêm mạc miệng nặng hơn và tái phát nhiều lần hơn ở nhóm có bổ sung glutamine (101). Trong những năm gần đây, chỉ có một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng khác đã được công bố so sánh việc bổ sung PN có tăng cường glutamine so với PN tiêu chuẩn ở 120 trẻ em bệnh máu ác tính và cấy ghép tế bào gốc tạo máu không ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng hoặc khoảng thời gian viêm niêm mạc, mô ghép, bệnh mảnh ghép chống ký chủ, tỷ lệ tái phát hoặc tử vong (122). Dựa trên thông tin này, việc sử dụng glutamine trong cấy ghép tế bào gốc tạo máu không được khuyến nghị.
2.5      Những người sống sót sau điều trị ung thư (Hình 8)
39) Khuyến nghị những người sống sót sau ung thư nên tham gia vào các hoạt động thể chất thường xuyên. (Khuyến nghị C5-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Có một nền tảng lý thuyết vững chắc để khuyên những người sống sót sau ung thư tham gia vào các hoạt động thể chất. Hoạt động thể chất là một chiến lược hiệu quả để cải thiện năng lực về sức bền, thể lực và chức năng ở những người sống sót sau ung thư (43, 123, 124) (RCT và phân tích tổng hợp; bằng chứng cấp độ cao). Một số nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng hoạt động thể chất có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tái phát và tỷ lệ tử vong ở những người sống sót sau ung thư vú và đại tràng, tuy nhiên, hiện không có đủ bằng chứng về mối liên quan giữa hoạt động thể chất và tỷ lệ tử vong đối với những người sống sót sau các bệnh ung thư khác (125-127) (Tỷ lệ sống chung: bằng chứng cấp độ thấp). Kết quả sơ bộ từ các thử nghiệm ngẫu nhiên về hoạt động thể chất cho thấy những thay đổi có lợi trong nồng độ insulin, các con đường chuyển hóa liên quan đến insulin và các chỉ số viêm (127).
40) Khuyến nghị những người sống sót sau ung thư nên duy trì cân nặng hợp lý (BMI 18,5-25 kg/ m2) và duy trì lối sống lành mạnh, bao gồm hoạt động thể chất và chế độ ăn đa dạng rau, trái cây và ngũ cốc, ít chất béo bão hòa, thịt đỏ và rượu. (Khuyến nghị C5-2; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Những người sống sót sau ung thư nên cố gắng duy trì cân nặng hợp lý và tránh tăng cân quá mức trong suốt cuộc đời bằng cách cân bằng năng lượng đưa vào với hoạt động thể chất. Người bệnh có thừa cân hoặc béo phì nên cố gắng giảm cân và tốt nhất là cho đến khi đạt được chỉ số BMI phù hợp cho sức khỏe. Béo phì và hội chứng chuyển hóa có thể là những yếu tố nguy cơ độc lập làm tái phát và giảm khả năng sống sót ở người bệnh ung thư vú và ung thư dạ dày (128). Tiêu thụ nhiều thịt đỏ (thịt bò, thịt lợn, thịt cừu) có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư vú (129) và tỷ lệ tử vong do ung thư nói chung (130). Không rõ liệu thực phẩm có nguồn gốc thực vật có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát ung thư hay không, đặc biệt, tiêu thụ rau và trái cây có tác dụng bảo vệ nhất định chống lại ung thư liên quan đến hút thuốc hoặc uống rượu (131). Vì vậy, khuyến khích chế độ ăn giàu trái cây và rau quả với những người bệnh sống sót sau ung thư. Pierce và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ tái phát ung thư vú giảm chỉ ở những phụ nữ ăn nhiều thực phẩm có nguồn gốc thực vật kết hợp với hoạt động thể chất vừa phải thường xuyên so với những phụ nữ ít hoạt động thể chất hơn và / hoặc ăn ít rau và trái cây (132).
2.6      Người bệnh ung thư tiến triển giai đoạn cuối không thể điều trị chống ung thư (giai đoạn giảm nhẹ)
41) Khuyến nghị sàng lọc thường quy tất cả những người bệnh bị ung thư tiến triển về thiếu hụt dinh dưỡng, sụt cân và chỉ số BMI thấp, và nếu phát hiện có nguy cơ, hãy đánh giá thêm những người bệnh này về cả các triệu chứng tác động dinh dưỡng có thể điều trị được và rối loạn chuyển hóa. (Khuyến nghị C6-1; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Người bệnh ung thư tiến triển có thể sống thêm từ vài tháng đến vài năm. Ở những người bệnh này, tình trạng dinh dưỡng thiếu hụt có thể làm giảm khả năng hoạt động, chất lượng cuộc sống, khả năng chịu đựng với các phương pháp điều trị chống ung thư và khả năng sống sót. Ở những người bệnh có thời gian sống dự kiến ngắn hơn, việc giảm bớt các triệu chứng ảnh hưởng đến dinh dưỡng có thể làm giảm gánh nặng của bệnh tật (133). Nên tiến hành sàng lọc và đánh giá ở những người bệnh ung thư giai đoạn muộn như đã nêu trong phần 1.1.
42) Khuyến nghị chỉ đưa ra và thực hiện các can thiệp dinh dưỡng ở người bệnh ung thư giai đoạn muộn sau khi cùng với người bệnh xem xét tiên lượng của bệnh và cả lợi ích mong đợi về chất lượng cuộc sống và khả năng sống cũng như gánh nặng liên quan đến chăm sóc dinh dưỡng. (Khuyến nghị C6-2; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận).
Bàn luận
Lợi ích của việc hỗ trợ dinh dưỡng ở người bệnh ung thư giai đoạn muộn cần được xem xét cẩn thận, có tính đến tất cả các khía cạnh liên quan, bao gồm cả tiên lượng ung thư (134, 135). Tiên lượng sống thêm là quan trọng nhất. Nếu dự kiến ​​thời gian sống thêm là vài tháng hoặc vài năm, liệu pháp dinh dưỡng nên được thực hiện với mục đích đảm bảo cung cấp đủ năng lượng và protein, để giảm rối loạn chuyển hóa, và duy trì tình trạng hoạt động thích hợp và chất lượng cuộc sống. Nếu một người bệnh trong nhóm tiên lượng này không thể ăn được, dinh dưỡng điều trị có thể cải thiện khả năng sống (32), nhưng bằng chứng còn yếu (tham khảo Tobberup R và cộng sự 2019). Nếu tiên lượng sống thêm là trong khoảng vài ngày đến vài tuần, các biện pháp can thiệp phải không xâm lấn và chủ yếu nhằm hỗ trợ tâm lý xã hội và hỗ trợ để tồn tại. Những người bệnh có tiên lượng tương đối tốt và thời gian sống thêm tiên lượng ​​ít nhất vài tháng (135) cũng như những người bệnh có khối u ít hoạt động và không có phản ứng viêm (CRP <10mg / dl) (134) nên được tư vấn và hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ bao gồm cả đường uống, đường ruột hoặc PN nếu cần, hoặc kết hợp các biện pháp. Không nên để biểu hiện bên ngoài của người bệnh ảnh hưởng đến việc đưa ra quyết định hoặc cản trở việc hỗ trợ dinh dưỡng ở những người bệnh này nếu tình trạng biểu hiện của họ thấp do thiếu hụt dinh dưỡng và bệnh không tiến triển nhanh. Những người bệnh, mặc dù được điều trị ung thư, nhưng có bệnh tiến triển nhanh, đã kích hoạt viêm toàn thân và / hoặc điểm ECOG ≥3, thường hỗ trợ dinh dưỡng ít có hiệu quả. Đã có một thống nhất là tất cả những người bệnh mà khi can thiệp điều trị chống ung thư lại có hại nhiều hơn có lợi thì không đủ điều kiện để can thiệp bằng liệu pháp dinh dưỡng điều trị (136, 137).
43) Ở những người bệnh đang hấp hối, khuyến nghị điều trị cần dựa trên sự thoải mái. Dinh dưỡng và bù dịch tĩnh mạch không có khả năng mang lại bất kỳ lợi ích nào cho hầu hết người bệnh. Tuy nhiên, trong các tình trạng rối loạn cấp tính thì có thể bù dịch một cách hạn chế và ngắn hạn để loại trừ tình trạng mất nước, là một yếu tố rủi ro với người bệnh. (Khuyến nghị C6-3; mức độ khuyến nghị: mạnh;  mức độ bằng chứng: thấp; mức độ đồng thuận: đồng thuận mạnh).
Bàn luận
Có rất ít hoặc không có lợi ích từ việc hỗ trợ dinh dưỡng trong những tuần cuối đời vì sẽ không mang lại bất kỳ lợi ích nào về chức năng hoặc sự thoải mái cho người bệnh. Trên thực tế, quá trình trao đổi chất giai đoạn cuối giảm, lượng năng lượng và chất dinh dưỡng bình thường có thể trở nên cao quá mức và có thể gây ra suy giảm trao đổi chất. Tuy nhiên, không phải hiếm, người thân và những người chăm sóc có thể yêu cầu dinh dưỡng y học hoặc nước uống cho những người bệnh giai đoạn cuối (138). Bắt buộc phải giải thích rằng mục tiêu là sự thoải mái cho người bệnh, giải thích và thông báo những ưu và nhược điểm của việc tiếp tục điều trị dinh dưỡng với người bệnh, thành viên gia đình và nhóm chăm sóc (139). Tình trạng đói hiếm khi xảy ra ở những người bệnh hấp hối và việc giảm thiểu lượng thức ăn có thể mang lại cảm giác thoải mái cho người bệnh (140). Một người bệnh được xếp vào nhóm hấp hối nhưng vẫn tỉnh táo và vẫn đói thì có thể đã bị chẩn đoán nhầm. Trong những trường hợp như vậy, người bệnh nên được đánh giá lại và có thể cần phải điều trị. Bổ sung nước thường xuyên không cải thiện (138) hoặc chỉ có tác dụng hạn chế (139, 141) lên các triệu chứng và chất lượng cuộc sống ở người bệnh ung thư hấp hối (139, 141, 142). Ở người bệnh hấp hối, có thể thử truyền dịch qua đường tĩnh mạch để cải thiện hoặc duy trì nhận thức. Bù dịch đường tĩnh mạch không nên được sử dụng để làm giảm cơn khát hoặc khô miệng (thường do các loại thuốc như opioid gây ra) (139); các biện pháp chăm sóc răng miệng có hiệu quả tạo cảm giác dễ chịu cho những người bệnh này (140).
Xung đột lợi ích: Không có bất cứ xung đột lợi ích nào.
Công nhận: Hướng dẫn này được xây dựng dưới sự hỗ trợ của ESPEN, EPAAC, và UEG.
Tài liệu tham khảo
  1. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021.
  2. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017;36:11-48.
  3. Preiser J-C, Schneider SM. ESPEN disease-specific guideline framework. Clin Nutr. 2011;30:549-52.
  4. Knox LS, Crosby LO, Feurer ID, Buzby GP, Miller CL, Mullen JL. Energy expenditure in malnourished cancer patients. Ann Surg. 1983;197:152-62.
  5. Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E, Lundholm K. Dietary intake and resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients. Int J Cancer. 2001;93:380-3.
  6. Cao DX, Wu GH, Zhang B, Quan YJ, Wei J, Jin H, et al. Resting energy expenditure and body composition in patients with newly detected cancer. Clin Nutr. 2010;29:72-7.
  7. Gibney E, Elia M, Jebb SA, Murgatroyd P, Jennings G. Total energy expenditure in patients with small-cell lung cancer: results of a validated study using the bicarbonate-urea method. Metabolism. 1997;46:1412-7.
  8. Moses AW, Slater C, Preston T, Barber MD, Fearon KC. Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. Br J Cancer. 2004;90:996-1002.
  9. MacDonald AJ, Johns N, Stephens N, Greig C, Ross JA, Small AC, et al. Habitual Myofibrillar Protein Synthesis Is Normal in Patients with Upper GI Cancer Cachexia. Clin Cancer Res. 2015;21:1734-40.
  10. Deutz NE, Safar A, Schutzler S, Memelink R, Ferrando A, Spencer H, et al. Muscle protein synthesis in cancer patients can be stimulated with a specially formulated medical food. Clin Nutr. 2011;30:759-68.
  11. Hunter DC, Weintraub M, Blackburn GL, Bistrian BR. Branched chain amino acids as the protein component of parenteral nutrition in cancer cachexia. Br J Surg. 1989;76:149-53.
  12. Tayek JA, Bistrian BR, Hehir DJ, Martin R, Moldawer LL, Blackburn GL. Improved protein kinetics and albumin synthesis by branched chain amino acid-enriched total parenteral nutrition in cancer cachexia. A prospective randomized crossover trial. Cancer. 1986;58:147-57.
  13. Horneber M, Bueschel G, Dennert G, Less D, Ritter E, Zwahlen M. How many cancer patients use complementary and alternative medicine: a systematic review and metaanalysis. Integr Cancer Ther. 2012;11:187-203.
  14. Łuczyńska A, Kaaks R, Rohrmann S, Becker S, Linseisen J, Buijsse B, et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D concentration and lymphoma risk: results of the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Am J Clin Nutr. 2013;98:827-38.
  15. Bolland MJ, Grey A, Gamble GD, Reid IR. The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:307-20.
  16. Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:76-89.
  17. Wang L, Sesso HD, Glynn RJ, Christen WG, Bubes V, Manson JE, et al. Vitamin E and C supplementation and risk of cancer in men: posttrial follow-up in the Physicians’ Health Study II randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014;100:915-23.
  18. Klein EA, Thompson IM, Jr., Tangen CM, Crowley JJ, Lucia MS, Goodman PJ, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2011;306:1549-56.
  19. Waterhouse C, Kemperman JH. Carbohydrate metabolism in subjects with cancer. Cancer Res. 1971;31:1273-8.
  20. Körber J, Pricelius S, Heidrich M, Müller MJ. Increased lipid utilization in weight losing and weight stable cancer patients with normal body weight. Eur J Clin Nutr. 1999;53:740-5.
  21. Baldwin C, Spiro A, Ahern R, Emery PW. Oral nutritional interventions in malnourished patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2012;104:371-85.
  22. Bourdel-Marchasson I, Blanc-Bisson C, Doussau A, Germain C, Blanc JF, Dauba J, et al. Nutritional advice in older patients at risk of malnutrition during treatment for chemotherapy: a two-year randomized controlled trial. PLoS One. 2014;9:e108687.
  23. Langius JA, Zandbergen MC, Eerenstein SE, van Tulder MW, Leemans CR, Kramer MH, et al. Effect of nutritional interventions on nutritional status, quality of life and mortality in patients with head and neck cancer receiving (chemo)radiotherapy: a systematic review. Clin Nutr. 2013;32:671-8.
  24. Baldwin C, Spiro A, McGough C, Norman AR, Gillbanks A, Thomas K, et al. Simple nutritional intervention in patients with advanced cancers of the gastrointestinal tract, non-small cell lung cancers or mesothelioma and weight loss receiving chemotherapy: a randomised controlled trial. J Hum Nutr Diet. 2011;24:431-40.
  25. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA. 2005;293:43-53.
  26. Rieger J, Bähr O, Maurer GD, Hattingen E, Franz K, Brucker D, et al. ERGO: a pilot study of ketogenic diet in recurrent glioblastoma. Int J Oncol. 2014;44:1843-52.
  27. Schmidt M, Pfetzer N, Schwab M, Strauss I, Kämmerer U. Effects of a ketogenic diet on the quality of life in 16 patients with advanced cancer: A pilot trial. Nutr Metab (Lond). 2011;8:54.
  28. de Groot S, Vreeswijk MP, Welters MJ, Gravesteijn G, Boei JJ, Jochems A, et al. The effects of short-term fasting on tolerance to (neo) adjuvant chemotherapy in HER2-negative breast cancer patients: a randomized pilot study. BMC Cancer. 2015;15:652.
  29. Safdie FM, Dorff T, Quinn D, Fontana L, Wei M, Lee C, et al. Fasting and cancer treatment in humans: A case series report. Aging (Albany N Y). 2009;1:988-1007.
  30. Corry J, Poon W, McPhee N, Milner A, Cruickshank D, Porceddu S, et al. Randomized study of percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tubes for enteral feeding in head and neck cancer patients treated with (chemo) radiation. J Med Imaging Radiat Oncol. 2008;52:503-10.
  31. Nugent B, Parker MJ, McIntyre IA. Nasogastric tube feeding and percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding in patients with head and neck cancer. J Hum Nutr Diet. 2010;23:277-84.
  32. Bozzetti F, Santarpia L, Pironi L, Thul P, Klek S, Gavazzi C, et al. The prognosis of incurable cachectic cancer patients on home parenteral nutrition: a multi-centre observational study with prospective follow-up of 414 patients. Ann Oncol. 2014;25:487-93.
  33. Brennan MF, Pisters PW, Posner M, Quesada O, Shike M. A prospective randomized trial of total parenteral nutrition after major pancreatic resection for malignancy. Ann Surg. 1994;220:436-41; discussion 41-4.
  34. Scolapio JS, Ukleja A, Burnes JU, Kelly DG. Outcome of patients with radiation enteritis treated with home parenteral nutrition. Am J Gastroenterol. 2002;97:662-6.
  35. Sheth CH, Sharp S, Walters ER. Enteral feeding in head and neck cancer patients at a UK cancer centre. J Hum Nutr Diet. 2013;26:421-8.
  36. Staun M, Hebuterne X, Shaffer J, Haderslev KV, Bozzetti F, Pertkiewicz M, et al. Management of intestinal failure in Europe. A questionnaire based study on the incidence and management. Dyn Med. 2007;6:7.
  37. Orrevall Y, Tishelman C, Permert J, Lundström S. A national observational study of the prevalence and use of enteral tube feeding, parenteral nutrition and intravenous glucose in cancer patients enrolled in specialized palliative care. Nutrients. 2013;5:267-82.
  38. Ruggeri E, Agostini F, Fettucciari L, Giannantonio M, Pironi L, Pannuti F. Home artificial nutrition in advanced cancer patients. Tumori. 2013;99:218-24.
  39. Fan BG. Parenteral nutrition prolongs the survival of patients associated with malignant gastrointestinal obstruction. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:508-10.
  40. Lowe SS, Watanabe SM, Courneya KS. Physical activity as a supportive care intervention in palliative cancer patients: a systematic review. J Support Oncol. 2009;7:27-34.
  41. Oldervoll LM, Loge JH, Lydersen S, Paltiel H, Asp MB, Nygaard UV, et al. Physical exercise for cancer patients with advanced disease: a randomized controlled trial. Oncologist. 2011;16:1649-57.
  42. Fong DY, Ho JW, Hui BP, Lee AM, Macfarlane DJ, Leung SS, et al. Physical activity for cancer survivors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2012;344:e70.
  43. Speck RM, Courneya KS, Mâsse LC, Duval S, Schmitz KH. An update of controlled physical activity trials in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv. 2010;4:87-100.
  44. Stene GB, Helbostad JL, Balstad TR, Riphagen, II, Kaasa S, Oldervoll LM. Effect of physical exercise on muscle mass and strength in cancer patients during treatment–a systematic review. Crit Rev Oncol Hematol. 2013;88:573-93.
  45. Antoun S, Birdsell L, Sawyer MB, Venner P, Escudier B, Baracos VE. Association of skeletal muscle wasting with treatment with sorafenib in patients with advanced renal cell carcinoma: results from a placebo-controlled study. J Clin Oncol. 2010;28:1054-60.
  46. Awad S, Tan BH, Cui H, Bhalla A, Fearon KC, Parsons SL, et al. Marked changes in body composition following neoadjuvant chemotherapy for oesophagogastric cancer. Clin Nutr. 2012;31:74-7.
  47. Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults. JAMA. 2007;297:1772-4.
  48. Moertel CG, Schutt AJ, Reitemeier RJ, Hahn RG. Corticosteroid therapy of preterminal gastrointestinal cancer. Cancer. 1974;33:1607-9.
  49. Maltoni M, Nanni O, Scarpi E, Rossi D, Serra P, Amadori D. High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Oncol. 2001;12:289-300.
  50. Ruiz Garcia V, López-Briz E, Carbonell Sanchis R, Gonzalvez Perales JL, Bort-Marti S. Megestrol acetate for treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013:Cd004310.
  51. Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R. Systematic review of the treatment of cancer-associated anorexia and weight loss. J Clin Oncol. 2005;23:8500-11.
  52. Dewey A, Baughan C, Dean T, Higgins B, Johnson I. Eicosapentaenoic acid (EPA, an omega-3 fatty acid from fish oils) for the treatment of cancer cachexia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2007:Cd004597.
  53. Colomer R, Moreno-Nogueira JM, García-Luna PP, García-Peris P, García-de-Lorenzo A, Zarazaga A, et al. N-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature. Br J Nutr. 2007;97:823-31.
  54. de Aguiar Pastore Silva J, Emilia de Souza Fabre M, Waitzberg DL. Omega-3 supplements for patients in chemotherapy and/or radiotherapy: A systematic review. Clin Nutr. 2015;34:359-66.
  55. Ghoreishi Z, Esfahani A, Djazayeri A, Djalali M, Golestan B, Ayromlou H, et al. Omega-3 fatty acids are protective against paclitaxel-induced peripheral neuropathy: a randomized double-blind placebo controlled trial. BMC Cancer. 2012;12:355.
  56. Sánchez-Lara K, Turcott JG, Juárez-Hernández E, Nuñez-Valencia C, Villanueva G, Guevara P, et al. Effects of an oral nutritional supplement containing eicosapentaenoic acid on nutritional and clinical outcomes in patients with advanced non-small cell lung cancer: randomised trial. Clin Nutr. 2014;33:1017-23.
  57. Bruera E, Strasser F, Palmer JL, Willey J, Calder K, Amyotte G, et al. Effect of fish oil on appetite and other symptoms in patients with advanced cancer and anorexia/cachexia: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Oncol. 2003;21:129-34.
  58. Del Fabbro E, Hui D, Dalal S, Dev R, Nooruddin ZI, Bruera E. Clinical outcomes and contributors to weight loss in a cancer cachexia clinic. J Palliat Med. 2011;14:1004-8.
  59. Bruera E, Belzile M, Neumann C, Harsanyi Z, Babul N, Darke A. A double-blind, crossover study of controlled-release metoclopramide and placebo for the chronic nausea and dyspepsia of advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2000;19:427-35.
  60. Bruera ED, Maceachern TJ, Spachynski K, Legatt DF, MacDonald RN, Babul N, et al. Comparison of the efficacy, safety, and pharmacokinetics of controlled release and immediate release metoclopramide for the management of chronic nausea in patients with advanced cancer. Cancer. 1994;74:3204-11.
  61. Winter A, MacAdams J, Chevalier S. Normal protein anabolic response to hyperaminoacidemia in insulin-resistant patients with lung cancer cachexia. Clin Nutr. 2012;31:765-73.
  62. Lundholm K, Körner U, Gunnebo L, Sixt-Ammilon P, Fouladiun M, Daneryd P, et al. Insulin treatment in cancer cachexia: effects on survival, metabolism, and physical functioning. Clin Cancer Res. 2007;13:2699-706.
  63. Berk L, James J, Schwartz A, Hug E, Mahadevan A, Samuels M, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of a beta-hydroxyl beta-methyl butyrate, glutamine, and arginine mixture for the treatment of cancer cachexia (RTOG 0122). Support Care Cancer. 2008;16:1179-88.
  64. Lai V, George J, Richey L, Kim HJ, Cannon T, Shores C, et al. Results of a pilot study of the effects of celecoxib on cancer cachexia in patients with cancer of the head, neck, and gastrointestinal tract. Head Neck. 2008;30:67-74.
  65. Madeddu C, Dessì M, Panzone F, Serpe R, Antoni G, Cau MC, et al. Randomized phase III clinical trial of a combined treatment with carnitine + celecoxib ± megestrol acetate for patients with cancer-related anorexia/cachexia syndrome. Clin Nutr. 2012;31:176-82.
  66. McMillan DC, Wigmore SJ, Fearon KC, O’Gorman P, Wright CE, McArdle CS. A prospective randomized study of megestrol acetate and ibuprofen in gastrointestinal cancer patients with weight loss. Br J Cancer. 1999;79:495-500.
  67. Reid J, Mills M, Cantwell M, Cardwell CR, Murray LJ, Donnelly M. Thalidomide for managing cancer cachexia. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012:Cd008664.
  68. Solheim TS, Fearon KC, Blum D, Kaasa S. Non-steroidal anti-inflammatory treatment in cancer cachexia: a systematic literature review. Acta Oncol. 2013;52:6-17.
  69. Strasser F, Luftner D, Possinger K, Ernst G, Ruhstaller T, Meissner W, et al. Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol. 2006;24:3394-400.
  70. Brisbois TD, de Kock IH, Watanabe SM, Mirhosseini M, Lamoureux DC, Chasen M, et al. Delta-9-tetrahydrocannabinol may palliate altered chemosensory perception in cancer patients: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial. Ann Oncol. 2011;22:2086-93.
  71. Burney BO, Hayes TG, Smiechowska J, Cardwell G, Papusha V, Bhargava P, et al. Low testosterone levels and increased inflammatory markers in patients with cancer and relationship with cachexia. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:E700-9.
  72. Chlebowski RT, Herrold J, Ali I, Oktay E, Chlebowski JS, Ponce AT, et al. Influence of nandrolone decanoate on weight loss in advanced non-small cell lung cancer. Cancer. 1986;58:183-6.
  73. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA, Mailliard JA, Krook JE, Wilwerding MB, et al. Randomized comparison of megestrol acetate versus dexamethasone versus fluoxymesterone for the treatment of cancer anorexia/cachexia. J Clin Oncol. 1999;17:3299-306.
  74. Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, Pennington CR. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patients. Gut. 2000;46:813-8.
  75. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, Schäfer M, Mariette C, Braga M, et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101:1209-29.
  76. Group. VATPNCS. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med. 1991;325:525-32.
  77. Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2012;255:1060-8.
  78. Bozzetti F, Cozzaglio L, Gavazzi C, Bidoli P, Bonfanti G, Montalto F, et al. Nutritional support in patients with cancer of the esophagus: impact on nutritional status, patient compliance to therapy, and survival. Tumori. 1998;84:681-6.
  79. Fietkau R, Iro H, Sailer D, Sauer R. Percutaneous endoscopically guided gastrostomy in patients with head and neck cancer. Recent Results Cancer Res. 1991;121:269-82.
  80. Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer. 2004;91:447-52.
  81. Lee JH, Machtay M, Unger LD, Weinstein GS, Weber RS, Chalian AA, et al. Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124:871-5.
  82. Nayel H, el-Ghoneimy E, el-Haddad S. Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation. Nutrition. 1992;8:13-8.
  83. Nugent B, Lewis S, O’Sullivan JM. Enteral feeding methods for nutritional management in patients with head and neck cancers being treated with radiotherapy and/or chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013:Cd007904.
  84. Odelli C, Burgess D, Bateman L, Hughes A, Ackland S, Gillies J, et al. Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2005;17:639-45.
  85. Paccagnella A, Morello M, Da Mosto MC, Baruffi C, Marcon ML, Gava A, et al. Early nutritional intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy. Support Care Cancer. 2010;18:837-45.
  86. Thiel HJ, Fietkau R, Sauer R. Malnutrition and the role of nutritional support for radiation therapy patients. Recent Results Cancer Res. 1988;108:205-26.
  87. Tyldesley S, Sheehan F, Munk P, Tsang V, Skarsgard D, Bowman CA, et al. The use of radiologically placed gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;36:1205-9.
  88. van den Berg MG, Rasmussen-Conrad EL, van Nispen L, van Binsbergen JJ, Merkx MA. A prospective study on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer. Oral Oncol. 2008;44:830-7.
  89. van den Berg MG, Rasmussen-Conrad EL, Wei KH, Lintz-Luidens H, Kaanders JH, Merkx MA. Comparison of the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Br J Nutr. 2010;104:872-7.
  90. Khalid U, McGough C, Hackett C, Blake P, Harrington KJ, Khoo VS, et al. A modified inflammatory bowel disease questionnaire and the Vaizey Incontinence questionnaire are more sensitive measures of acute gastrointestinal toxicity during pelvic radiotherapy than RTOG grading. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;64:1432-41.
  91. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. Am J Clin Nutr. 2012;96:1346-53.
  92. Mekhail TM, Adelstein DJ, Rybicki LA, Larto MA, Saxton JP, Lavertu P. Enteral nutrition during the treatment of head and neck carcinoma: is a percutaneous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube? Cancer. 2001;91:1785-90.
  93. Daly JM, Hearne B, Dunaj J, LePorte B, Vikram B, Strong E, et al. Nutritional rehabilitation in patients with advanced head and neck cancer receiving radiation therapy. Am J Surg. 1984;148:514-20.
  94. Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, Frame D, Fuchs HJ, Gwede CK, et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. Radiother Oncol. 2003;66:253-62.
  95. Wang J, Liu M, Liu C, Ye Y, Huang G. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for patients with head and neck cancer: a systematic review. J Radiat Res. 2014;55:559-67.
  96. Lees J. Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology unit: a two year study. Eur J Cancer Care (Engl). 1997;6:45-9.
  97. Henson CC, Burden S, Davidson SE, Lal S. Nutritional interventions for reducing gastrointestinal toxicity in adults undergoing radical pelvic radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2013:Cd009896.
  98. Kalaiselvan R, Theis VS, Dibb M, Teubner A, Anderson ID, Shaffer JL, et al. Radiation enteritis leading to intestinal failure: 1994 patient-years of experience in a national referral centre. Eur J Clin Nutr. 2014;68:166-70.
  99. Huang EY, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Sun LM, Fang FM, et al. Oral glutamine to alleviate radiation-induced oral mucositis: a pilot randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;46:535-9.
  100. Cerchietti LC, Navigante AH, Lutteral MA, Castro MA, Kirchuk R, Bonomi M, et al. Double-blinded, placebo-controlled trial on intravenous L-alanyl-L-glutamine in the incidence of oral mucositis following chemoradiotherapy in patients with head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:1330-7.
  101. Pytlík R, Benes P, Patorková M, Chocenská E, Gregora E, Procházka B, et al. Standardized parenteral alanyl-glutamine dipeptide supplementation is not beneficial in autologous transplant patients: a randomized, double-blind, placebo controlled study. Bone Marrow Transplant. 2002;30:953-61.
  102. Crowther M, Avenell A, Culligan DJ. Systematic review and meta-analyses of studies of glutamine supplementation in haematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2009;44:413-25.
  103. Gibson RJ, Keefe DM, Lalla RV, Bateman E, Blijlevens N, Fijlstra M, et al. Systematic review of agents for the management of gastrointestinal mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013;21:313-26.
  104. Hamad A, Fragkos KC, Forbes A. A systematic review and meta-analysis of probiotics for the management of radiation induced bowel disease. Clin Nutr. 2013;32:353-60.
  105. Wedlake LJ, Shaw C, Whelan K, Andreyev HJ. Systematic review: the efficacy of nutritional interventions to counteract acute gastrointestinal toxicity during therapeutic pelvic radiotherapy. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37:1046-56.
  106. Massicotte MH, Borget I, Broutin S, Baracos VE, Leboulleux S, Baudin E, et al. Body composition variation and impact of low skeletal muscle mass in patients with advanced medullary thyroid carcinoma treated with vandetanib: results from a placebo-controlled study. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98:2401-8.
  107. Andreyev H, Norman A, Oates J, Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer. 1998;34:503-9.
  108. Ross PJ, Ashley S, Norton A, Priest K, Waters JS, Eisen T, et al. Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? Br J Cancer. 2004;90:1905-11.
  109. Miyata H, Yano M, Yasuda T, Hamano R, Yamasaki M, Hou E, et al. Randomized study of clinical effect of enteral nutrition support during neoadjuvant chemotherapy on chemotherapy-related toxicity in patients with esophageal cancer. Clin Nutr. 2012;31:330-6.
  110. Li Y, Ping X, Yu B, Liu F, Ni X, Li J. Clinical trial: prophylactic intravenous alanyl-glutamine reduces the severity of gastrointestinal toxicity induced by chemotherapy–a randomized crossover study. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:452-8.
  111. Sun J, Wang H, Hu H. Glutamine for chemotherapy induced diarrhea: a meta-analysis. Asia Pac J Clin Nutr. 2012;21:380-5.
  112. Sornsuvit C, Komindr S, Chuncharunee S, Wanikiat P, Archararit N, Santanirand P. Pilot Study: effects of parenteral glutamine dipeptide supplementation on neutrophil functions and prevention of chemotherapy-induced side-effects in acute myeloid leukaemia patients. J Int Med Res. 2008;36:1383-91.
  113. Sayles C, Hickerson SC, Bhat RR, Hall J, Garey KW, Trivedi MV. Oral Glutamine in Preventing Treatment-Related Mucositis in Adult Patients With Cancer: A Systematic Review. Nutr Clin Pract. 2016;31:171-9.
  114. Urbain P, Birlinger J, Lambert C, Finke J, Bertz H, Biesalski HK. Longitudinal follow-up of nutritional status and its influencing factors in adults undergoing allogeneic hematopoietic cell transplantation. Bone Marrow Transplant. 2013;48:446-51.
  115. Muscaritoli M, Conversano L, Torelli GF, Arcese W, Capria S, Cangiano C, et al. Clinical and metabolic effects of different parenteral nutrition regimens in patients undergoing allogeneic bone marrow transplantation. Transplantation. 1998;66:610-6.
  116. van Haren IE, Timmerman H, Potting CM, Blijlevens NM, Staal JB, Nijhuis-van der Sanden MW. Physical exercise for patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Phys Ther. 2013;93:514-28.
  117. Wiskemann J, Dreger P, Schwerdtfeger R, Bondong A, Huber G, Kleindienst N, et al. Effects of a partly self-administered exercise program before, during, and after allogeneic stem cell transplantation. Blood. 2011;117:2604-13.
  118. Guièze R, Lemal R, Cabrespine A, Hermet E, Tournilhac O, Combal C, et al. Enteral versus parenteral nutritional support in allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation. Clin Nutr. 2014;33:533-8.
  119. Trifilio S, Helenowski I, Giel M, Gobel B, Pi J, Greenberg D, et al. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012;18:1385-90.
  120. van Dalen EC, Mank A, Leclercq E, Mulder RL, Davies M, Kersten MJ, et al. Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:Cd006247.
  121. Brown S, Goringe A, Fegan C, Davies S, Giddings J, Whittaker J, et al. Parenteral glutamine protects hepatic function during bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant. 1998;22:281-4.
  122. Uderzo C, Rebora P, Marrocco E, Varotto S, Cichello F, Bonetti M, et al. Glutamine-enriched nutrition does not reduce mucosal morbidity or complications after stem-cell transplantation for childhood malignancies: a prospective randomized study. Transplantation. 2011;91:1321-5.
  123. Knols RH, de Bruin ED, Uebelhart D, Aufdemkampe G, Schanz U, Stenner-Liewen F, et al. Effects of an outpatient physical exercise program on hematopoietic stem-cell transplantation recipients: a randomized clinical trial. Bone Marrow Transplant. 2011;46:1245-55.
  124. Midtgaard J, Christensen JF, Tolver A, Jones LW, Uth J, Rasmussen B, et al. Efficacy of multimodal exercise-based rehabilitation on physical activity, cardiorespiratory fitness, and patient-reported outcomes in cancer survivors: a randomized, controlled trial. Ann Oncol. 2013;24:2267-73.
  125. Ballard-Barbash R, Friedenreich CM, Courneya KS, Siddiqi SM, McTiernan A, Alfano CM. Physical activity, biomarkers, and disease outcomes in cancer survivors: a systematic review. J Natl Cancer Inst. 2012;104:815-40.
  126. Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA. 2005;293:2479-86.
  127. Meyerhardt JA, Giovannucci EL, Holmes MD, Chan AT, Chan JA, Colditz GA, et al. Physical activity and survival after colorectal cancer diagnosis. J Clin Oncol. 2006;24:3527-34.
  128. Kim EH, Lee H, Chung H, Park JC, Shin SK, Lee SK, et al. Impact of metabolic syndrome on oncologic outcome after radical gastrectomy for gastric cancer. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2014;38:372-8.
  129. Farvid MS, Cho E, Chen WY, Eliassen AH, Willett WC. Dietary protein sources in early adulthood and breast cancer incidence: prospective cohort study. BMJ. 2014;348:g3437.
  130. Sinha R, Cross AJ, Graubard BI, Leitzmann MF, Schatzkin A. Meat intake and mortality: a prospective study of over half a million people. Arch Intern Med. 2009;169:562-71.
  131. Boffetta P, Couto E, Wichmann J, Ferrari P, Trichopoulos D, Bueno-de-Mesquita HB, et al. Fruit and vegetable intake and overall cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl Cancer Inst. 2010;102:529-37.
  132. Pierce JP, Stefanick ML, Flatt SW, Natarajan L, Sternfeld B, Madlensky L, et al. Greater survival after breast cancer in physically active women with high vegetable-fruit intake regardless of obesity. J Clin Oncol. 2007;25:2345-51.
  133. Tong H, Isenring E, Yates P. The prevalence of nutrition impact symptoms and their relationship to quality of life and clinical outcomes in medical oncology patients. Support Care Cancer. 2009;17:83-90.
  134. Laird BJ, Kaasa S, McMillan DC, Fallon MT, Hjermstad MJ, Fayers P, et al. Prognostic factors in patients with advanced cancer: a comparison of clinicopathological factors and the development of an inflammation-based prognostic system. Clin Cancer Res. 2013;19:5456-64.
  135. Martin L, Watanabe S, Fainsinger R, Lau F, Ghosh S, Quan H, et al. Prognostic factors in patients with advanced cancer: use of the patient-generated subjective global assessment in survival prediction. J Clin Oncol. 2010;28:4376-83.
  136. Koretz RL. Do data support nutrition support? Part II. enteral artificial nutrition. J Am Diet Assoc. 2007;107:1374-80.
  137. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology. 2001;121:970-1001.
  138. Bruera E, Hui D, Dalal S, Torres-Vigil I, Trumble J, Roosth J, et al. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol. 2013;31:111-8.
  139. Raijmakers NJH, van Zuylen L, Costantini M, Caraceni A, Clark J, Lundquist G, et al. Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients. A systematic literature review of practices and effects. Ann Oncol. 2011;22:1478-86.
  140. McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA. 1994;272:1263-6.
  141. Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Medically assisted hydration for adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2014:Cd006273.
  142. Cerchietti L, Navigante A, Sauri A, Palazzo F. Hypodermoclysis for control of dehydration in terminal-stage cancer. Int J Palliat Nurs. 2000;6:370-4.
Hình
H1
Hình 1. Cấu trúc của Hướng dẫn thực hành ESPEN: “Dinh dưỡng lâm sàng trong ung thư”.
H2
Hình 2. Các quan điểm chung về điều trị liên quan đến tất cả người bệnh ung thư: sàng lọc và đánh giá; nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng.
H3
Hình 3. Các quan điểm chung về điều trị liên quan đến tất cả người bệnh ung thư: các dạng can thiệp dinh dưỡng; tập luyện
H4
Hình 4. Các quan điểm chung về điều trị liên quan đến tất cả người bệnh ung thư: dược dinh dưỡng và các tác nhân dược lý
H5
Hình 5. Các can thiệp liên quan đến người bệnh cụ thể: phẫu thuật
H6
Hình 6. Các can thiệp liên quan đến người bệnh xạ trị.
H7
Hình 7. Các can thiệp liên quan đến người bệnh điều trị nội ung thư.
H8
Hình 8. Các can thiệp liên quan đến sống sót sau ung thư và điều trị giảm nhẹ với người bệnh ung thư tiến triển.
(Được sự đồng ý của Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu, đây là bản dịch bằng tiếng Việt của hướng dẫn thực hành dinh dưỡng ung thư)